こんにちは。現役看護師の無理やあブログ管理者の無理やあです。
この無理やあブログは、記事をそのまま書いてもらえば看護実習の事前学習が仕上がるブログです。
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今回のテーマは『【早期離床の看護】看護実習の事前学習の書き方とポイント』。早期離床の目的、早期離床の流れ、離床時の注意すべきリスク、離床後のケアについてまとめていきます。
看護実習では術後の看護として、早期離床の看護を計画に挙げると思います。つまりは、事前学習にも書く必要があるので、是非この無理やあブログを活用してください。
ではいきましょう！！『【早期離床の看護】看護実習の事前学習の書き方とポイント』！！
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早期離床の看護
・早期離床は多くの術後合併症の予防となり、また患者が回復しているということを実感できる重要な看護である。
・早期離床の必要性を説明し理解してもらい、患者が積極的に離床に取り組めるように準備する。
・離床の前に疼痛の有無を確認し、疼痛があれば痛み止めを使用し、疼痛がなくなるタイミングで離床を促す。
・ドレーンや膀胱留置カテーテルなど、ルート類が抜けていくにしたがって行動範囲を拡大する。
早期離床の目的
●無気肺の予防 根拠：排痰の促進によって予防できるため。
●手術創の治癒促進 根拠：横隔膜が下がることで、肺への酸素の取り込みが増加するため。
●イレウスの予防 根拠：腸蠕動の回復を促進し、排ガスを誘発し、経口摂取が可能となるため。
●尿路感染症の予防 根拠：トイレ歩行ができることにより膀胱留置カテーテルの早期抜去につながる。
●深部静脈血栓症を予防でき、肺塞栓血栓症のリスクを下げる。 根拠：歩行により下肢の筋肉のポンプ作用が回復する。
●腰背部痛の予防、褥瘡の予防
●気分転換、不眠の解消
早期離床の順番
・①ファウラー位➡②長座位➡③端座位➡④ベッドサイドで立位➡⑤ベッドサイドで足踏み➡⑥病室内歩行➡⑦病棟内歩行、の順番で行っていく。 根拠：術後初めて離床するときは、いきなり立位をとると迷走神経反射や起立性低血圧のリスクがあるため。
・体位を変えていくタイミングで、患者に気分不良の有無、ふらつきの有無を確認し、立位になる前は血圧、脈拍、SpO₂を測定する。
離床時の注意すべきリスク
・術後初めての離床や歩行では、注意すべき観察項目が複数ある。そのため、離床時の際は患者の細かな反応も見逃さないように、常時観察をする。
離床時のリスク
迷走神経反射
●観察項目：冷汗、気分不良、顔面蒼白、意識レベルの低下、失神
・疼痛コントロールが出来ていても、離床の体動により激しい痛みが生じることがある。
・激しい痛みは、迷走神経反射を引き起こし、末梢血管拡張による血圧の低下、脈拍数の低下から脳に十分な血液が送れなくリスクがある。
・症状があれば、離床をすぐに中止し、座位又は臥床させバイタルサインを測定し、医師に報告する。
起立性低血圧
●観察項目：ふらつき、耳鳴り、視野狭窄、頭痛
・血圧が低下する。 根拠：臥床安静から立位になることで重力により血流が下肢に移行するため。
・症状があれば、離床をすぐに中止し、座位又は臥床させバイタルサインを測定し、医師に報告する。
肺血栓塞栓症
●観察項目：急激な呼吸困難、胸痛
・術中や術後の体動制限により、離床前の患者は深部静脈血栓症を起こしている可能性がある。
・気づかずに離床を進めると、血栓が血流に乗り移行し肺動脈を閉塞させ、突然死の原因となる。
・ホーマンズ徴候やローエンベルグ徴候、下肢の観察を行い、深部静脈血栓症が疑われたとき離床は実施しない。
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・症状があれば、離床をすぐに中止しバイタルサイン、SpO₂を測定し、医師を呼ぶ。
障害物による転倒
●観察：転倒、荷物が整理整頓具合
・ルート類が体動や歩行の妨げになり転倒するリスクが高くなる。 根拠：初回の離床はドレーンや膀胱留置カテーテルなどのルート類が留置されたまま実施するため。
・ドレーンや膀胱留置カテーテル類が事故により抜去されると、再挿入や場合によれば再手術が必要になり患者の負担が増す。
・離床の前には、ドレーンや膀胱留置カテーテル類の整理、ベッドサイドの環境整備、履物（かかとのあるもの）や病衣の工夫（裾が長すぎない、サイズがオーバーしていないもの）をし転倒の原因になるものをあらかじめ取り除いておく。
離床終了後の看護
・患者の安全を守るために最後まで観察と援助を実施し、次回の離床に向けて意欲を高めることのできる看護を行う。
離床終了後の援助
●臥床までの確認
・病棟内歩行など離床が終了し病室に戻ってきたら、患者がベッドに臥床するのを確認する。 根拠：病室入口からベッドまでは障害物も多く、転倒の危険がある。また、途中で気分不快を起こす危険もあるため。
●ドレーンやカテーテル類を戻す
・ベッドに患者を臥床させたら、離床のために一時的に病衣や点滴スタンドなどに移動させていたドレーンやカテーテル・チューブ類をベッドサイドの適切な位置に戻す。
・点滴は指示された量がきちんと点滴しているか確認する。 根拠：ドレーンやカテーテル・チューブ類、点滴療法が機能しなくなると治療の妨げとなる。
●酸素療法の再開
・酸素療法を行こなっている患者は、離床中一時中止していた酸素療法を再開する。
・離床中に酸素ボンベを使用して酸素療法を継続していた患者は、中央配管に切り替える。 根拠：低酸素血症を防ぐため。
●問診、バイタルサイン測定
・離床中の疼痛、気分不快を問診し、顔色や冷汗などがないか観察し、バイタルサイン測定を実施する。 根拠：以上の早期発見のため。
●創部、ドレーンの確認
・創部のドレッシングへのしみ出し、ドレーンの排液の量と性状を確認する。 根拠：術後出血の早期発見のため。
●ナースコールの準備
・ナースコールを患者の手の届く位置に置く。 根拠：異常を感じたときにすぐに看護師を呼ぶことができるようにするため。
●患者への声掛け
・離床ができたことに労いの言葉をかけ、次回の離床の計画を話し合う。 根拠：患者の回復への気持ちを高めるため。
最後に
早期離床の看護は、実習の計画にも入れると思います。
今回紹介した、早期離床の目的、早期離床の流れ、離床時の注意すべきリスク、離床後のケアを事前学習に活用して、看護計画にもぜひ立案してください。
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